J'adhère à l'association Coglais Marche Nordique pour la saison en cours.
Questionnaire de santé « QS – SPORT »
Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive.
Répondez oralement aux questions suivantes par OUI ou par NON
Durant les 12 derniers mois
1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?
2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou
un malaise ?
3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?
5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris
sans l’accord d’un médecin ?
6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation
aux allergies) ?
A ce jour
7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux,
articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les
12 derniers mois ?
8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?
*NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.
Si vous avez répondu NON à toutes les questions :
Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu
NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :
Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.
Je certifie et atteste ne pas avoir de contre-indication médicale connue à ce jour à la pratique de la marche nordique sans compétition et avoir répondu NON à toutes les questions du questionnaire de santé (voir questionnaire de santé dans les documents).
Je dégage la responsabilité du club Coglais Marche Nordique en cas de malaise.
J'autorise Coglais Marche Nordique à utiliser mon image sur des photos et films pris lors des manifestations qu'elle organise, à des fins de communication et de promotion de l'activité, à l'exclusion de tout autre usage.
Je suis informée de la possibilité de souscrire une assurance complémentaire individuelle I.A. SPORT+ catégorie 3 d'un montant de 14,63€ suivant le barème MAIF consultable dans les documents sur le site. Si je suis intéressé(e), j'imprime le document, le complète, fait un chèque séparé à l'ordre de la MAIF. J'envoie le tout à Béatrice LENGLART 20, Le Petit Courtoux 35133 St Germain en Cogles.
Je m'engage à adapter mon équipement aux activités proposées.
J'ai lu le règlement intérieur et m'engage à m'y conformer.
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